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Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen

Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen
Stand März 2005
Dies ist die aktuell gültige Version des Dokuments

1Zusammenfassung

Die Zahl der weltweit und der in Deutschland an dem neuen Coronavirus SARS-CoV-2 erkrankten Menschen steigt rasch. Weltweit wurden Maßnahmen zur Verhinderung einer weiteren, sehr raschen Ausbreitung des Virus getroffen.

Krebspatienten und Patienten mit Erkrankungen des Blutes wird geraten, besonders achtsam zu sein und den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden, vor allem zur freiwilligen Isolation, zu folgen. Besondere Regeln gelten für Patienten mit dem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19. Gleichzeitig darf die Angst vor einer Infektion mit dem Coronavirus nicht die Bekämpfung einer bereits existierenden, lebensgefährlichen Erkrankung wie Krebs beeinträchtigen.

Meinungen von Experten zu einzelnen Arzneimitteln finden sich im Anhang Management gezielter Therapie (Targeted Therapy) bei Krebspatienten mit COVID-19.

2Grundlagen

2.1Definition

SARS-CoV-2 gehört zu den respiratorischen Viren (Community acquired respiratory viruses = CARV), die obere und untere Atemwegsinfektionen auslösen können. SARS-CoV-2 ist ein 2019 neu beschriebenes RNA-Betacoronavirus, das Ähnlichkeit mit dem SARS-Erreger von 2003 besitzt und seit Ende 2019 in China als Auslöser der Atemwegsinfektion COVID-19 entdeckt wurde. Atemwegsinfektionen durch CARV werden generell unterteilt in obere und untere Atemwegsinfektionen. Eine obere Atemwegsinfektion (Upper Respiratory Tract Infectious Disease = URTID) wird angenommen, wenn neu-aufgetretene typische Symptome einer Erkältung wie Husten, Halsschmerzen, Schnupfen oder Luftnot mit allgemeinem Krankheitsgefühl, Myalgien, Fiebergefühl und Fieber auftreten sowie dieser Symptomkomplex als infektionsbedingt eingeschätzt wird, und ein Virus nachgewiesen werden konnte. CARV-Infektionen können auch initial die unteren Atemwege befallen und mit zunehmender Lungenbeteiligung zu lebensgefährlichen Störungen des Gasaustausches führen. Diese virale Pneumonie kann objektiviert werden, wenn zusätzlich zu den genannten Symptomen eine fortschreitende Abnahme der Sauerstoffsättigung bei Raumluft bzw. 6 Liter O2-Zufuhr zusammen mit radiologischen Infiltraten auftritt, die sich früh meist nur mittels Computertomographie darstellen lassen. Zwar gehen bestimmte CARVs häufiger mit bestimmten Symptomen einher, der Symptomkomplex ist aber nicht spezifisch, da alle CARV alle Symptome auslösen können. Eine Lungenbeteiligung bei CARV Infektionen wird bei Krebspatienten überproportional häufig beobachtet und der geschwächten Mobilisierung der Immunantwort zugeordnet, und auch die Mortalität ist höher als in der gesunden Bevölkerung [1234567].

2.2Epidemiologie

SARS-CoV-2 ist hoch kontagiös. Einen aktuellen Überblick geben die Weltgesundheitsorganisation [8] und das Robert-Koch-Institut [RKI] [9].

2.3[Kapitel nicht relevant]

2.4Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

Generell ist das Risiko für Krebspatienten, durch eine Infektion mit respiratorischen Viren eine Lungenentzündung zu erleiden, deutlich höher als für Gesunde [1]. Dies gilt wahrscheinlich auch für Infektionen durch SARS-CoV-2 [1011].

Potenzielle Risikofaktoren, die bei anderen CARV-Infektionen eine Rolle spielen, sind u.a.

  • schwere Immunsuppression

  • Neutropeniephase

  • Lymphozytopenie <0.2x109/L

  • Alter >65 Jahre [3].

Auch Patienten mit hereditären Immundefekten sind als Risikopersonen einzustufen.

Vor allem vor dem Hintergrund, dass viele Patienten mit schwerem Verlauf einer COVID-19 Erkrankung älter waren und häufig eine Lymphozytopenie beobachtet wurde, sollten diese Risikofaktoren besondere Aufmerksamkeit finden [101112].

3Vorbeugung

3.1Händedesinfektion und freiwillige Isolation

Die wichtigsten Maßnahmen sind hygienische Händedesinfektion, Einhalten von Abstand (2m) zu anderen Personen und Eingrenzung der sozialen Kontakte. Aktuelle Hinweise hierzu finden sich unter www.rki.de [8]. Patienten, die aktuell eine immunsuppressive Therapie erhalten bzw. aktuell unter einer unkontrollierten Krebserkrankung leiden, sollten besonders vorsichtig sein.

3.2Begleiterkrankungen

Da vor allem Menschen mit Begleiterkrankungen schwere Verläufe einer SARS-CoV-2 Infektion haben, erscheint es sinnvoll, besonders auf eine gute generelle Gesundheit zu achten. Deswegen sollte unbedingt auf einen ausreichenden Ernährungsstatus (Behandlung einer Tumorkachexie, Ausgleich potenzieller Mangelzustände wie Vitamin D und Eisen-Mangel) und auf eine ausreichende Mobilität u.a. als Pneumonieprophylaxe (Physiotherapie, Atemtherapie) geachtet werden. Nichtrauchen ist wie immer dringend empfohlen.

3.3Sekundäre Immundefizienz

Patienten mit sekundärer Immundefizienz, einer Vorgeschichte von rezidivierenden Infekten und IgG-Werten <4g/l erfüllen gemäß EMA die Kriterien für eine Immunglobulinsubstitutionstherapie [13]. Intravenöse Immunglobuline wirken zum aktuellen Zeitpunkt aus Mangel an spezifischen Antikörpern nicht spezifisch neutralisierend gegen SARS-CoV-2, aber sie können bei Patienten mit ausgeprägter Hypogammaglobulinämie die Defizienz abmildern und andere virale oder bakterielle Infektionen vermindern. Da im Verlauf der Pandemie gerade jüngere Personen zunehmend immun werden, ist absehbar, dass zunehmend protektive Immunglobulinpräparationen erhältlich werden.

3.4Arterielle Hypertonie

Patienten, die eine arterielle Hypertonie haben, sollten gut eingestellt sein, da dies einer der wichtigsten klinischen Risikofaktoren zu sein scheint [12]. Experimentell gibt es Hinweise auf mögliche negative Effekte von ACE-Hemmern [14]. Da allerdings klinische Daten hierzu fehlen, ist ein unkritisches Umstellen der antihypertensiven Medikation nicht empfohlen [15].

3.5Verschieben und Aussetzen einer Krebstherapie

Bei Patienten mit Krebs- oder Blutkrankheiten soll individuell abgewogen werden, ob die Verschiebung, Verzögerung oder Änderung einer Behandlung der Grundkrankheit indiziert ist. Daten aus Studien oder Registern liegen hierfür nicht vor. Entscheidungskriterien sind in Abbildung 1 zusammengefasst. Die graphische Darstellung führt auf, welche Kriterien bei einer Entscheidung berücksichtigt werden sollen. Sie illustriert auch, dass die Relevanz der jeweiligen Faktoren variabel ist. Dabei können sowohl Kriterien für als auch gegen eine Beeinflussung der Behandlungsentscheidung durch COVID-19 sprechen. Für einen Punkte-Score fehlt die Evidenz. Die jeweilige Gewichtung erfolgt individuell. Meinungen von Experten zu einzelnen Arzneimitteln finden sich im Anhang Management gezielter Therapie (Targeted Therapy) bei Krebspatienten mit COVID-19.

Abbildung 1: COVID-19: Entscheidungskriterien für eine Krebstherapie  
COVID-19: Entscheidungskriterien für eine Krebstherapie
1 Beispiele für Einschätzung der Immunsuppression:
hohes Risiko: erwartete Neutropeniedauer >=1 Woche
mittleres Risiko: erwartete Neutropeniedauer <1 Woche
niedriges Risiko: keine nennenswerte Neutropenie
2 Hohes Risiko für SARS-CoV-2 Infektion (Verdachtsfall gemäß RKI) oder bereits manifeste Symptome einer respiratorischen Virusinfektion
3 Alter, Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus
4 Leukämien, Lymphome, niedrige Leukozyten, niedrige Ig-Werte, langdauernde Immunsuppression, Z. n. allo TX, zellulläre Therapien

Generell gilt, dass zum jetzigen Zeitpunkt in den meisten Fällen die effektive Behandlung der Krebserkrankung für das Überleben der Patienten wichtiger ist als übertriebene Vorsichtsmaßnahmen im Sinne unnötiger Unterbrechungen oder Verschiebungen.

Vor diesem Hintergrund sollte auch noch einmal betont werden, dass Patienten, deren Erkrankung durch eine bestimmte Therapie kontrolliert ist, meistens weniger Infektionen erleiden als Patienten, die nicht effektiv behandelt sind [16]. Außerdem kann ein unnötiges Absetzen gut eingestellter Medikamente Patienten durch unerwünschte Ereignisse gefährden – beispielsweise beschrieben für das Rebound-Phänomen nach Absetzen von Ruxolitinib [17].

In Abwägung individueller Faktoren kann es sinnvoll sein, manche Therapien auszusetzen oder zu verschieben. Für alle Patienten unter immunsuppressiver Therapie sollte strengstmögliche (häusliche) Isolation empfohlen werden. Auch kann bei Patienten, die vom RKI als Verdachtsfall eingestuft werden, nach Beginn einer strengen Quarantäne soweit klinisch vertretbar einige Tage zugewartet werden, um die Entwicklung möglicher Symptome abzuschätzen, siehe auch Empfehlung der EBMT zur Stammzelltransplantation [18].

Da COVID-19 einen ähnlichen Verlauf wie eine Hypersensitivitätspneumonie haben kann, sollte man bei Medikamenten, die diese Nebenwirkung ebenfalls verursachen können (z.B. Checkpoint-Inhibitoren), besondere Vorsicht walten lassen [19].

3.6Dauer der Vorsichtsmaßnahmen

Generelle Vorsichtsmaßnahmen sollten so lange gelten, wie von den Behörden bzw. dem RKI empfohlen. Nach den Erfahrungen aus China ist eine ungefähre Dauer von 2-4 Monaten zu erwarten.

Bei Krebspatienten mit SARS-CoV-2 Infektion sollten alle getroffenen Maßnahmen wie Unterbrechung der Therapie so lange anhalten, bis die Patienten keine virus-bedingten Symptome mehr haben und nachgewiesen negativ sind.

4Klinisches Bild

4.1Symptome

SARS-CoV-2 Infektionen (COVID-19) zeichnen sich durch einen relativ protrahierten Verlauf aus und lassen den Höhepunkt der Krankheitsschwere mit einer Zunahme der Entzündung in der zweiten Woche erwarten [12]. Die häufigsten Symptome sind Husten und erhöhte Temperatur [10]. Die mediane Inkubationszeit beträgt 4 Tage. Die meisten Krankheitsverläufe sind milde, aber ca. 5% der Patienten werden kritisch krank [102021]. Auch bei Überlebenden scheint die Virusausscheidung deutlich länger anzuhalten als bei vergleichbaren CARV, wobei Krebspatienten generell länger positiv getestet werden als Gesunde [2223]. Diese Phänomene sollten bei lokalen Verfahrensanweisungen zum Management von Krebspatienten mit SARS-CoV-2 Infektionen berücksichtigt werden.

Da COVID-19 einen ähnlichen Verlauf wie eine Hypersensitivitätspneumonie haben [19].

4.2Ko-Infektionen

Der wichtigste Risikofaktor für eine CARV-assoziierte Mortalität ist die Superinfektion mit Bakterien oder Pilzen [12720], dies scheint genauso bei SARS-CoV-2 Infektionen eine Rolle zu spielen [10]. Im Gegensatz zu Gesunden haben Krebspatienten außerdem besonders häufig Doppelinfektionen mit CARV, deren Relevanz nicht eindeutig klar ist.

5Diagnose

5.1[Kapitel nicht relevant]

5.2Diagnostik

Für Krebspatienten mit den Symptomen einer Atemwegsinfektion wird dringend eine Multiplex-NAT Diagnostik aus respiratorischem Material empfohlen. Diese sollte mindestens Influenza und RSV, idealerweise auch andere resp. Viren wie Parainfluenza, Metapneumo- oder humane Coronaviren beinhalten. Da immungeschwächte Patienten eine mitigierte klinische Präsentation und ein höheres Risiko für Doppelinfektionen haben, sollte die Indikation für die Paneldiagnostik plus SARS-CoV-2 großzügig gestellt werden, muss aber im Rahmen der RKI-Empfehlungen bleiben.

Untersuchungsmaterial sollte generell von der klinisch betroffenen anatomischen Lokalisation abgenommen werden, wobei Bronchiallavagen bzw. Material aus den unteren Atemwegen generell die höchste Aussagekraft haben. Aus dem oberen Respirationstrakt werden typischerweise Nasenrachenabstriche als diagnostisches Material verwendet, Sputum, Rachenspülwasser oder Nasenrachenaspirate sind aber ebenfalls möglich [24]. Wenig sinnvoll sind reine Nasenabstriche wegen der geringen Sensitivität. Die verwendeten Materialien sollten mit dem zuständigen mikrobiologischen Institut abgestimmt werden und die Probenentnahme standardisiert und gemäß fachlicher Instruktion geschehen, um präanalytische Fehler und falsch-negative Resultate zu vermeiden. Bei persistierendem, klinischem und epidemiologischem Verdacht soll die Testung wiederholt werden [24].

In allen Fällen mit Lungenbeteiligung sollten wegen der Gefahr von Ko-Infektionen ebenfalls bakteriologische Untersuchungen inkl. Blutkulturen nach Standard abgenommen werden.

Bei Krebspatienten mit Hinweis auf eine untere Atemwegsinfektion sollte zur Sicherung der Diagnose eine CT der Lunge erfolgen, ein Röntgen Thorax ist nicht ausreichend [25].

6Therapie

6.1Therapiestruktur

6.1.1Allgemeine Therapiemaßnahmen

Wenn klinisch gut vertretbar, kann eine Reduktion der Immunsuppressiva erwogen werden. Dies sollte allerdings gegen die Gefahr eines Immunrekonstitutionssyndroms abgewogen werden.

Welche Rolle Steroide spielen, ist unklar. Für Infektionen mit SARS-CoV-2 wurden zuletzt positive Effekte [19] einer Steroidtherapie beschrieben. Andererseits zeigen sich für SARS oder Influenza in Meta-Analysen mit weit mehr Patientendaten eher negative Effekte [2627]. Möglicherweise gilt dies insbesondere für die hochdosierte Steroidtherapie, die mit einer verlängerten Ausscheidung und potenziell einem schlechteren Überleben vergesellschaftet zu sein scheint.

Es gibt keine Indikation für die Gabe von Immunglobulinpräparaten. Die Substitution von Immunglobulinen bei Hypogammaglobulinämie erfolgt entsprechend den EMA-Kriterien [13].

6.1.2Antiviral wirksame Therapie

Spezifische Therapieoptionen sollten im Rahmen interdisziplinärer Konsultationen mit Infektiologen erwogen werden. Potenziell in Frage kommen derzeit Chloroquin oder Remdesivir, ggf. zusammen mit IL-6 Antagonisten [28]. Die Hoffnungen in Lopinavir/Ritonavir haben sich nicht erfüllt [29]. Obwohl die Datenlage bisher noch unsicher ist, kann man davon ausgehen, dass die Wirksamkeit einer Therapie höher ist, wenn sie zu einem frühen Zeitpunkt begonnen wird. Erfahrungen einer spezifischen Therapie bei SARS waren allerdings eher enttäuschend [27]. Die Datenlage zu wirksamen Arzneimitteln kann sich sehr kurzfristig ändern.

6.1.3Ko-Infektionen

Wichtig ist das Bewusstsein dafür, dass in den Frühlingsmonaten regulär virale Atemwegsinfektionen durch Influenza oder RSV, gelegentlich auch humanes Metapneumovirus, vorkommen. Saisonunabhängig spielen Rhinoviren und Parainfluenza eine Rolle. Da diese Erreger insbesondere bei Krebspatienten ebenfalls schwerwiegende Verläufe verursachen können, sollten sie in der Differentialdiagnostik und -therapie ebenfalls bedacht werden. Informationen darüber, welche CARV aktuell prävalent sind, finden sich unter https://clinical-virology.net/en/charts/chart/ctype/count/network/resp/section/viruses.

Der wichtigste unabhängige Risikofaktor für Mortalität bei Krebspatienten mit CARV-Infektion ist die Superinfektion mit Bakterien oder Pilzen [4]. Insofern sollten bei Anzeichen für eine solche Komplikation eine rasche Diagnostik und Therapie erfolgen.

6.1.4Organisatorische Maßnahmen zur Sicherung der Versorgung der Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen

Auch angesichts von Schutzmaßnahmen für die Gesamtbevölkerung muss die unmittelbare, qualitätsgesicherte Versorgung der Patienten sichergestellt werden, insbesondere bei aktiven und lebensbedrohlichen Erkrankungen, bei kurativen Therapien, bei hohem Rezidivrisiko und bei belastenden Symptomen. Das betrifft die gesamte Versorgungskette von der Diagnostik über alle Formen der Therapie (Operation, Strahlentherapie, systemische Therapie, supportive Therapie, Symptomlinderung) bis zur Rehabilitation.

Strukturen und Auflagen müssen ggf. angepasst werden, z. B. durch Umstellung von Tumorkonferenzen, mit persönlicher Präsenz, auf Telefon- oder Videokonferenzen, durch Anpassung behördlicher Auflagen, durch Verlängerung der Gültigkeit von Zertifikaten für onkologische Zentren u. ä.

Durch die organisatorischen Maßnahmen soll sichergestellt werden, dass die Prognose von Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen durch die Pandemie nicht verschlechtert wird.

6.2[Kapitel nicht relevant]

6.3Besondere Situationen

6.3.1Transfusionen

Es ist nicht davon auszugehen, dass durch die Transfusion von Blutprodukten eine Ansteckung mit SARS-CoV-2 erfolgt. Bisher liegen keine Berichte über die Übertragung von COVID-19 durch Blutübertragungen vor. Personen mit Infektionen und Personen, die in den letzten 4 Wochen Kontakt zu jemandem mit einer ansteckenden Krankheit hatten, werden in Deutschland nicht zur Blutspende zugelassen. Der Arbeitskreis Blut des Robert-Koch-Instituts sieht kein Risiko einer COVID-19-Infektikon durch Blutspenden [30].

Im Übrigen gelten die in der Querschnittsleitlinie der BÄK [31] festgelegten Transfusionstrigger im Rahmen des „Patient Blood Management“.

7[Kapitel nicht relevant]

8Management gezielter Therapie (Targeted Therapy) bei Krebspatienten mit COVID-19

9Literatur

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  30. https://www.rki.de/de/content/kommissionen/ak_blut/stellungnahmen/download/covid

  31. Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. überarbeitete und erweiterte Auflage, 2014. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/qll_haemotherapie_2014

10[Kapitel nicht relevant]

11[Kapitel nicht relevant]

12[Kapitel nicht relevant]

13[Kapitel nicht relevant]

14[Kapitel nicht relevant]

15[Kapitel nicht relevant]

16Anschriften der Verfasser

Dr. med. Nael Alakel
Universitätsklinikum Dresden
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Dr. med. Nael Alakel
Universitätsklinikum Dresden
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Fetscherstr. 74
01307 Dresden

17Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

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